まめのまち本別町

　町では、幼児や児童・生徒のインフルエンザ予防接種費用の一部助成を行っています。

対象者および自己負担額

町国保病院（内科・小児科）の場合

接種日において生後６カ月～小学生までの人

1,200円（１回分）

接種日において中学生以上～18歳の人

1,500円（１回分）

接種費用について

　上記の対象に該当し、上記以外の医療機関でそれぞれの自己負担額より多く支払いされた場合、償還払いの対象となります。

※償還払いには申請が必要です

償還払いの申請方法

　健康管理センターまたは役場健康・こども課窓口で「本別町予防接種償還払申請書兼請求書」に必要事項を記入の上、下記の書類（コピーでも可） を提出してください。

必要書類：インフルエンザワクチンを接種した際の領収書

　　　　　インフルエンザワクチンを接種したことが確認できるもの（診療報酬明細書、予防接種済

　　　　　証、母子健康手帳等）

　　　　　助成金を受け取る口座の通帳

• 本別町予防接種償還払申請書兼請求書（PDF：82KB）

本別町国民健康保険病院小児科外来での接種について

・インフルエンザワクチンのみ接種希望の場合⇒本別町国民健康保険病院（0156-22-2025）にお申し

　込みください※９月25日（月）から予約開始

・定期予防接種とインフルエンザ予防接種の同時接種を希望する場合⇒健康管理センター

　（0156-22-2219）にお申し込みください

※小児科外来では、同時間に他の予防接種も行っており、安全性を考慮して種類別に予防接種を行う

　ため、受付と接種の順番が異なる場合があります

その他の医療機関につきましては、各医療機関にお問い合わせください。

予診票

予診票は申し込みの際などに各接種場所の窓口で受け取り、記入して接種日に持参されることをお勧めします。