別記様式第2号
(太枠の中を記入してください。)
本別町商工活性化センター施設使用許可変更承認申請書

　　年　　月　　日

　本別町長　　　　　　　　　様

　　　　　年　　月　　日付けで使用許可のあった事項について、次のとおり変更したいので、許可されるよう申請します。	
申請者	団体名
代表者名	　	住所	　	
	使用責任者	(電話　　　　　　　　　　　　　)	
使用目的
(催事・会議名)	(予定人数　　　　人)	使用内容	　	
使 用 内 訳（使用室名は〇で囲んでください。）	使用料金※この欄は係員が記入します。	
使用期日	使用時間	使用室名	室料	減免後の額	暖房料	計	
				免・3・5			
月　　日	　：　　～　：
(　　時間)	多目的ホール
交流スペース
会議室	円	円	円	円	
月　　日	　：　　～　：
(　　時間)	多目的ホール
交流スペース
会議室	円	円	円	円	
月　　日	　：　　～　：
(　　時間)	多目的ホール
交流スペース
会議室	円	円	円	円	
月　　日	　：　　～　：
(　　時間)	多目的ホール
交流スペース
会議室	円	円	円	円	
備考欄(特別な設備又は装飾・その他必要な事項)	合計金額　　　　　　　　円	
本別町商工活性化センター施設使用変更許可証

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった、本別町商工活性化センター施設使用の変更について、次のとおり許可します。
　　年　　月　　日

本別町長　　　　　　　　　　　印
(当日持参の上、係員に提示してください。)